Maitres De Stage

Ils portent sur le savoir, le savoir-faire et le savoir être.

C'est à partir de ses besoins de formations que les objectifs pédagogiques sont définis (voir document annexe 2). Ils doivent être précis, pertinents et logiques, observables, réalisables, évaluables. Le Maître de stage amènera son stagiaire à acquérir les éléments d'une bonne pratique sans jamais se positionner en exemple pour lui.

Ces objectifs d'apprentissage doivent être personnalisés pour chaque résident. Ils ne peuvent en aucun cas être systématiques. Ils prennent l'étudiant « là où il en est» pour le conduire « là où il doit être »afin qu'il puisse utiliser ses connaissances et ses compétences.

- Le déroulement du stage:

- La relation triadique est induite par la présence du stagiaire au sein du colloque singulier. Sa présence modifie la relation médecin - malade qui doit trouver un nouvel équilibre. Le comportement du maître de stage doit induire la participation du stagiaire à la consultation. Ainsi, aux yeux du patient, ce troisième homme ne sera pas perçu comme un «voyeur médical ». Elle doit être équilibrée, permettant de donner au résident un véritable statut de médecin aux yeux du patient.

Les bénéfices de la présence du stagiaire sont multiples. Le Maître de stage est souvent valorisé aux yeux du patient par sa fonction enseignante. De ce fait, il est relativement rare que le patient refuse la présence du stagiaire qui est très vite perçu comme un médecin. Le patient est souvent étonné de l'absence de l'étudiant quand celui-ci ne travaille pas. Lorsque l'interrogatoire et/ou l'examen clinique sont dirigés par l'étudiant, le patient peut être amené à se « livrer» différemment, permettant de mettre à jour des éléments méconnus ou oubliés par le Maître de stage.

Il existe cependant des difficultés et des situations à problèmes. Les situations difficiles doivent toujours être expliquées au stagiaire avant ou après l'acte médical. Il ne faut pas qu'il se sente remis en cause dans sa propre compétence. Le refus du patient à la présence du stagiaire doit être respecté. Il faut réserver des journées de consultation sans résident, régulières dans la semaine afin de retrouver ses patients seuls. ll faut respecter le désir de quelques patients de consulter le stagiaire seul plutôt que le Maître de stage. Il faut éviter que les patients vus seuls par le stagiaire soient toujours les mêmes.

- Le stage est divisé en trois phases . Chaque phase dure en moyenne deux moix mais cette duree doit varier en fonction des aptitudes des sragiaires,
La première phase est une phase passive ou d'observation. Le résident est présenté aux patients. Il s'habitue à eux et au mode de fonctionnement du médecin et les patients à sa présence. Le Maître de stage peut l'observer et affiner le projet pédagogique. Très régulièrement il doit provoquer les questions et la discussion. Il faut être très attentif à ce que cette période soit la plus brève possible. L'apprentissage est de meilleure qualité en faisant qu'en regardant faire. Il convient de s'adapter aux qualités du stagiaire.

La deuxième phase est une phase semi-active., Le Maître de stage met son résident en situation pratique face au patient. Il doit y avoir une graduation des difficultés pour amener l'étudiant à progresser. A ce stade de nouveaux manques peuvent apparaître. Le projet pédagogique s'en trouve renforcé.

La troisième phase est une phase active. Le stagiaire mène la consultation sous le contrôle du Maître de stage. Cela permet l'analyse du comportement du stagiaire à chaque temps de la consultation. Certaines consultations seront simples et le stagiaire pourra les assumer en totalité. D'autres demanderont l'intervention du Maître de stage pour orienter les choix et les décisions. D'autres enfin nécessiteront une réponse complète aux problèmes laissant le stagiaire en situation d'observateur.

- L'autonomie du stagiaire doit être atteinte. C'est un moment indispensable mais délicat. Elle dépend de la confiance entre le Maître de stage et le stagiaire.

Certaines conditions doivent être réunies. Le Maitre de stage doit estimer son stagiaire capable d'être mis en autonomie pour les actes qu'il réalise. Le stagiaire doit joindre son Maître de stage dès qu'il rencontre un problème qu'il ne peut pas régler seul. Le Maître de stage doit être joignable et disponible à tout moment. Ce n'est pas un remplacement.

Cette phase et la précédente sont dans la réalité très interpénétrées et interdépendantes. On ne laisse jamais le stagiaire seul à 100% de temps. Là encore les situations doivent être dosées.

Les incidents entre le stagiaire et le patient pouvant entraîner la responsabilité du stagiaire lors d'un acte réalisé en autonomie doivent être signalés au responsable de l'unité pédagogique afin d 'y être gérer.
- Les autres stages en soins primaires regroupent une formation auprès du contrôle médical de la C.R.A.M (obligatoire et structuré) les stages en PMI, en pharmacie, en cabinet de médecins spécialistes, d'Infirmières, de sages femmes ou de kinésithérapeutes. Ils varientecn fonction du terrain de stage et desbesoins de l'étudiant .
Ils sont hautement souhaitables mais ne doivent pas représenter non plus une part trop importante du temps. Ils sont l' occasion pour le resident de mieux connaître et comprendre l'environnement du médecin généraliste.

- L'évaluation :

C'est mesurer les acquis, contrôler les procédures de la démarche médicale, apprécier le degré d'autonomie du stagiaire.
Elle est obligatoire. C'est le support de la validation de stage accordé par le doyen et les comrnissions du 3érne cycle. Elle est essentielle pour situer le résident dans l'apprentissage de la médecine générale et guider la suite d'acquisition de ses compétences. Elle est permanente tout tout au long du stage.

Elle s'appuie sur des référentiels professionnels validés et des listes d'objectifs pédagogiques.

La relation réciproque entre évaluation du besoin et évaluation du résultat pédagogique doit être permanente.

- L'évaluation formative s'attache au jour le jour à observer les aptitudes, les attitudes professionnelles et humaines du stagiaire. Elle évalue les connaissances, la démarche médicale et la capacité du stagiaire à s'adapter au patient. Cette évaluation doit lui permettre de progresser.

Elle s'exerce au cours de toutes les phases du stage. Elle revêt plusieurs formes.

La supervision directe permet d apprécier le comportement de l'étudiant mis en situation en temps réel, le Maître de stage étant dans le bureau ou dans une pièce à coté (caméra ou glace sans tain) ou en temps différé (enregistrement vidéo avec relecture commentée).

La supervision indirecte permet une évaluation posterieure à la consultation. Elle se réalise par le ressenti verbal ou écrit du stagiaire sur la consultation réalisée ou par l'analyse de bandes vidéos.

Il existe des grilles et des outils d'évaluatlon : le respect des référentiels professionnels (notamment ANAES, AFSSAPS, RMO, AcBus), les grilles de compétences en médecine générale (voir annexe 4 ), l'analyse des microséquences de la consultation.

L'écriture au jour le jour constitue un excellent outil d'évaluation. Il compile la totalité des besoins de connaissances mis à jour au cours du stage et la progression de l'étudiant.
Constitué de fiches perforées reliées dans un classeur, chaque fiche est datée. Elle correspond à une quesrion et à sa réponse. Rédigée régulièrement, l'analyse des questions se fait au jour le jour en fonction des disponibilités de l'emploi du temps.
L'ensemble s'enrichit au fil du stage. L'analyse rétrospective des questions-reponses peut constituer au fil du temps un référentiel. C'est l' « historique » des acquisitions du résident, la concrétisation de son travail.

- L'évaluation finale valide les acquis. C'est l'évaluation du semestre d'activité. Un document est fourni par l'Université (voir annexe 2). Elle s'attache à vérifier l'acquisition des principales compétences et à la coter par point de 1 à 4. Au dos du document trois grilles ciblant plus spécifiquement les gestes techniques, les éléments formalisant la décision médicale el des compétences thérapeutiques spécifiques.

Le terrain de stage est évalué par le stagiaire (évaluation pour leur association) permettant ainsi une meilleure adaptation aux besoins des étudiants.

Le rapport de stage de l'étudiant est obligatoire pour la validation de son stage. Il fait la synthèse du semestre passé. Il souligne les principales difficultés et les réponses apportées. Il précise les acquis les plus importants aux yeux de l'étudiant mais il sert aussi à cerner les manques qui pourraient subsister. Il est alors un élément de détermination du « plan de formation personnalisé » mais aussi peut-être du projet professionnel de l'étudiant.

- Problèmes pratiques:

- Le résident refusé par le patient, soit préalablement à l'acte médical, soit en cours de consultation doit respecter la volonté du patient.

- Le résident qui se fourvoie sur le plan diagnostique ou thérapeutique, en présence du Maître de stage ou lors du débriefing après un acte effectué seul doit être réorienté par le Maître de stage présent. Ses compétences ne doivent pas être remises directement en cause, il ne doit pas être discrédité auprès du malade.
A posteriori chaque acte pratiqué seul par le résident doit faire l'objet d'une discussion le plus rapidement possible. Si un problème est mis à jour le stagiaire peut très vite revoir le patient et modifier ses prescriptions.

- Le résident en situation de responsabilité, qui se montre incompétent face au problème posé:

Dés que possible le Maitre de stage doit « prendre la main » et diriger le cours de la consultation toujours en évitant de mettre en cause le résident devant le patient. A la fin de la consultation ou très rapidement après avoir noté le problème sur une fiche de suivi, le Maître de stage se doit d'expliciter son attitude.

- Que faire si le résident ne vient pas en stage?

Si le résident ne se présente pas au début du stage, il faut prévenir la Faculté de rattachement. Si l'étudiant est absent pour maladie, il doit fournir un certificat médical d'arrêt de travail qu'il doit remettre à la Direction des affaires médicales du C.H.U.
En cas d'absences répétées, non justifiées ou de grave différend, le Département Universitaire de médecine générale doit être informé afin que les responsables proposent les mesures amiables ou disciplinaires qui s'imposent.

- Que faire si le patient demande à consulter le résident et non le maître de stage?

Même si cette situation s'avère peu fréquente, il s'agit d'une preuve de confiance vis-à-vis du résident. Il paraît donc souhaitable de souscrire au souhait du patient et de faire une évaluation à posteriori avec l'étudiant.

- Peut-on envisager de ne jamais laisser le résident seul avec les patients ?

Cette situation peut survenir si le résident ne peut pas faire la preuve de compétences permettant la prise en charge d'un patient ( pas uniquement en terme de « savoir » mais aussi de « savoir-faire » et surtout de « savoir-être » Par exemple, la mise en évidence de problèmes psychologiques ou vraies pathologies psychiatriques chez l'étudiant nécessite, après concertation avec le maître de stage en binôme, un signalement auprès des responsables du Département Universitaire de Médecine Générale.

- Que faire d'un résident peu ou pas motivé par la Médecine Générale?

Le stage chez le praticien est l'occasion, après avoir recueilli les raisons de son absence de motivation et le contenu de son projet professionnel, de montrer la complémentarité de la pratique de la médecine générale avec sa future orientation (par exemple, le journalisme médical, activité commerciale ... ).

- Quelle attitude adopter en cas de désaccord entre le résident et son maître de stage au cours de la consultation?

Le déroulement de la consultation est décrit par le maître de stage lors de la première phase dite « d'observation»; les interrogations du résident sont alors souvent exprimées après la consultation, hors de la présence du patient. Plus tard, l'étudiant va être amené à s'exprimer au cours de la consultation et proposer une démarche diagnostique ou thérapeutique. Les divergences de vue en cours de consultation entre le maître de stage et le résident doivent prendre la forme d'un débat constructif; le patient sent qu'il est le sujet d'une réflexion collégiale. Ce dialogue ne doit pas ressembler à une joute orale entre les deux protagonistes de laquelle le patient ne peut se sentir qu'exclu.
Après le départ du patient, la situation sera systématiquement abordée et analysée.

- Que faire si on pense ne pas valider le stage chez le praticien?

Cette situation est heureusement exceptionnelle. Elle doit être signalée au Département Universitaire de Médecine Générale, le plus tôt possible durant le stage, de préférence avant le troisième mois.

" Tout problème non résolu entre le Maître de stage et le stagiaire doit être soumis au Tuteur de celui-ci pour qu'il puisse trouver une solution (rôle de médiation du Tuteur).