Maîtrise de stage













GESCA
Groupes d'échanges sur des situations complexes et authentiques

Par Pierre LeMauff, Rémy Senand et Jacqueline Urion, maîtres
de conférences associés, département de médecine générale de Nantes.

Article paru dans LA REVUE DU PRATICIEN - MEDECINE GENERALE. TOME 19. N' 698-699 du 20 juin 2005


Pour former des praticiens qui analysent leur pratique, il convient de développer une pédagogie constructiviste. Cela implique que les intervenions pédagogiques soient faites préférentiellement pendant les stages (contexte professionnel), par des maîtres de stages hospitaliers et de soins primaires qui favorisent l'autoévaluation et l'autoformation des internes pour que ces demiers puissent construire leurs compétences professionnelles en interaction avec eux (évaluation formative et rétroaction pédagogique des maîtres de stages). À côté de ces interactions pédagogiques «à chaud» (en situation), nous avons éIaboré des interactions pédagogiques " à froid" ou décontextualisées pour permettre aux internes de réfIéchir sur leur action, en dehors de celle-ci. Parmi les modalités pédagogiques, ll existe
- le récit de situation complexe et authentique (RSCA), 1 travail de réflexion individuel, et
- le groupe d'échanges sur des situations complexes et authentiques (GESCA), travail de réflexion collectif.

QU'EST-CE QU'UN GESCA ?
Le groupe d'échanges sur des situations complexes et authentiques (GESCA) est un travail d'analyse, de réflexion collectif des internes de médecine générale, sur une ou plusieurs situations vécues par un ou plusieurs des participants du groupe dans sa pratique d'interne, répondant aux critères de la complexité et de I'authenticité 1. L'interne rédige un récit de situation complexe et authentique (RSCA) qui est évalué par le groupe des internes et non un enseignant.  Par rapport aux autres modalités d'enseignement, les objectifs pédagogiques spécifiques sont de :
- permettre aux internes de perfectionner leurs compétences d'autoévaluation et d'autoformation;
- développer leur autonomisation: les GESCA sont initialement supervisés par un enseignant, mais l'objectif est d'amener les internes à un niveau suffisant rendant inutile la présence d'un enseignant.

DEROULEMENT
Le GESCA doit comporter 4 séquences:
Le récit de la situation-problème. II décrit:
- tous les indices perçus par l'interne permettant d'analyser le ou les problèmes: éléments sémiologiques et biographiques du patient (histoire, environnement familial,social, culturel) qui ont du sens;
- le reflet cognitif et émotionnel chez l'interne des informations recueillies;
- les interactions relationnelles (facilitatrices ou bloquantes) entre le patient, l'inteme et l'environnement;
- des stratégies de résolution de problème identifiées;
- les éléments du respect de l'autonomie du patient, du consentement écIairé, de la décision partagée;
- tous les éléments de la (des) décision(s) prise(s).
Le récit est sans interprétation: l'exposé est descriptif et s'attache aux faits mais aussi au ressenti de celui qui le ridige, à ce qu'il a perçu, analysé, fait, dit, ainsi que ce qu'il n'a pas analysé, pas fait ou pas dit. Le récit doit rendre fidèlement compte de ce qui s'est passé du point de vue de l'interne, pour que ses pairs (et l'enseignant présent) puissent se mettre "dans la peau" de l'interne qui a fait l'acte de soin «ici et maintenant".

L'analyse : une fois la narration faite,les internes analysent le contenu de la situation. Ce travail de réflexion doit permettre d'expliciter le «comment» (comment il s'y est pris, a analysé, a échangé, a décidé... ) pour argumenter le "pourquoi" (pourquoi il a fait ça, ou pas fait, dit ou pas dit, perçu ou pas perçu ... ).
Ce travail permet de décrire les compétences développées en situation professionnelle, à un moment donné, dans un contexte donné, mais aussi de pointer les manques ou les imperfections et de rendre compte des processus cognitifs mis en jeu.

Les tâches d'apprentissages induites: de cette évaluation collective doit naître une formation. Le groupe ayant pointé des manques ou des erreurs, il se fixe des tâches d'apprentissages pour les améliorer ou les corriger: recherche documentaire, avis de personne(s) ressource(s), travail personnel ... Ces tâches d'apprentissages doivent être décrites et analysées, pour que le(s) maître(s) d'apprentissages puisse(nt) en évaluer la pertinence.

La synthèse : reprend les points essentiels de la situation-problème, de l'analyse du groupe et des travaux induits pour améliorer le niveau de résolution de Ia (des) problématique(s).

Tout ce travail d'analyse, de synthèse et de recherches personnelles complémentaires doit évidemment figurer dans le portfolio de l'interne. 2,3

ORGANISATION
Les participants sont des internes de médecine générale. au nombre de 6 à 10. A partir de là. toutes les combinaisons sont possibles: internes de même année ou d'années différentes, faisant des stages identiques ou différents, groupes réunis par la proximité géographique... Chaque formule a ses avantages et ses inconvénients.

L'enseignant est un enseignant de médecine générale, de préférence tuteur pédagogique, car formé à l'évaluation formative. Il peut aussi s'agir d'un binôme enseignant de médecine générale/maître de stage hospitalier, pour permettre une formation des maîtres de stage à ces modalités pédagogiques et (ou) apporter une expertise spécifique sur certains problèmes.

La thématique. Le thème peut être libreou imposé, mais il doit correspondre au programme du DES de médecine générale.

Le calendrier. Le rythme d'une séance par mois paraît un bon compromis entre efficacité et faisabilité, soit 5 séances effectires par semestre en tenant compte des congés. Le programme est fait par le groupe en début de semestre, validé par le département de médecine générale et géré en pratique par un interne qui en est responsable et assure l'interface entre le groupe et le département.

Le lieu est libre et fixé par le groupe. Le département incite fortement à choisir un local professionnel: faculté, hôpital, local de FMC... et de péférence le même pour toute Ia durée du semestre.

La mise en place se fait progressivement. Elle a commencé par les internes de SASPAS. Les anciens enseignements peuvent se faire sous forme de GESCA à la faculté.

EVALUATION
L'évaluation pédagogique est double: collective par le groupe, et individuelle par le tuteur de l'interne à partir des traces présentes dans son portfolio (notes personnelles, synthèse du GESCA, travaux de recherche complémentaires effectués). Elle est formative, dans les 2 cas. Elle participe à l'évaluation sommative sanctionnante finale, puisqu'elle fait partie des élémems à présenter dans le portfolio de validation à Ia fin du DES.

L'évaluation institutionnelle. Le département a mis en place plusieurs types d'évaluation:
- une évaluation visant à recueillir les impressions des internes sur 4 points: la pertinence du thème. le respect de la méthodologie, Ieur implication personnelle pendant la séance, le résultat du GESCA. Cette évaluation critériée se fait avec une échelle analogique;
- une évaluation quantitative: les inscriptions étant obligatoires auprès de la secrétaire pédagogique du département, il est facile de faire un tableau de bord de la participation des internes;
- une recherche-action pédagogique est en cours pour évaluer l'impact de Ia présence/absence des enseignants aux GESCA.

CONCLUSION
Les bases théoriques de l'utilisation de sa pratique comme fondement de sa formation sont établies 4. La pertinence de l'évaluation formative de groupe est démontrée en pratique professionnelle. 5,6 Conceptuellement, le GESCA se situe dans le cadre de l'évaluation authentique, à partir de situations professionnelles rencontrées par les internes avec autoévaluation et autoformation (mais collective et par des pairs). Le récit amène sa particularité car, au-delà de l'observation médicale habituelle, il permet d'élargir le recueil sémiologique au champ psychoaffectif et social d'une part, mais aussi d'impliquer l'interne comme participant de "la rencontre de soin" et de s'interroger, donc de réfléchir sur ses compétences professionnelles d'autre part.
Les premières évaluations que nous avons recueillies auprès des internes et des enseignants sont très positives en termes de ressenti, de dynamique de groupe. de richesse des questionnements et d'analyse, de niveau de résolution de problème.
De nombreuses interrogations subsistent, et notamment comment fournir aux internes une formation qualitativement homogène? Cela souligne le rôle primordial des tuteurs pédagogiques et donc la nécessité d'un niveau élevé de formation pédagogique. "


CRITERES D'EVALUATION DU GESCA

Pour chaque critère, indiquer s'il est: insuffisant, moyen, bien, excellent, exemplaire, et compléter par des commentaires qui explicitent le niveau de cotation de chaque item pour renseigner au mieux les internes sur Ieur travail.

Respect de la méthode:
- la situation-problème proposée répond aux critères de la complexité et de l'authenticité
- le récit décrit des faits
- le récit décrit le reflet psychoaffectif chez l'interne
- les éléments clés de l'acte de la rencontre se soin sont prsents : exploration sémiologique, échanges et engagement commun.

Analyse collective :
- l'analyse sémiologique est faite:
- le bilan de situation est multidimentionnel
- les stratégies sont explicitées
- les PEC sent évaluées:
- le patient est impliqué dans la (les) décision(s)
- suivi programmé.

Niveau de résolution du problème:
- Ies crltères EBM sont respectés
- la réflexion sur le professionnalisme a eu lieu

Synthèse:
- traduit la réflexion du groupe
- donne des recherches à faire.

Fonctionnement du groupe:
- tous les praticiens se sont exprimés
- la parole de l'autre a été respectée
- le modérateur a été performant

Apport de l'enseignant:
- a recadré le groupe
- a orienté la réflexion
- a amené du contenu (rôle expert)
- a fait une rétroaction (évaluation formative)
- a donné des tâches pédagogiques (rôIe pédagogique)

REFERENCES
1. Le Mauff P, Farthouat N, Goronflot L, Urion J, Senand R.  RSCA: le modèle Nantais Rev Prat Med Gen 2004: 18 : 724-6.
2. Bail P, Le Reste JY, Boiteux F, Le portfolio, expérience du département de médecine générale de la Faculté de Brest. Rev Prat Med Gen 2004: 646: 445-7.
3. Bail P. La certification: un enjeu pédagogique dans le cadre du DES. Réflexions à visée pragmatique, pour faire simple et opératoire. Document de travail, groupe de certification. CNGE 2002.
4. Parenoud P. La transposition didactique à partir des pratiques. Rev Sci Educ 1998; 24, n° 3:487-514.
5. Castelain E, Bouche P. Groupes d'échange de pratiques. Rev Prat Med Gen 2003; 628:1370-4.
6. Cobendet C. Groupe de pairs. Rev Prat Med Gen 2002;587:1392-4

























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