Introduction

Un examen d'imagerie utile est celui dont le résultat positif ou négatif va modifier la prise en charge du patient ; actuellement, un nombre significatif de demandes d'imagerie n'obéit pas à cette règle.
Chaque radiographie inutile augmente les dépenses de santé, l'irradiation du patient, encombre les services d'imagerie, est contraire à l'éthique médicale.

*une demande d'imagerie qui ne modifie pas la prise en charge du patient, parce que le résultat positif pour le malade n'a pas de conséquence, comme l'arthrose vertébrale (aussi "normale" que les cheveux gris au cours du vieillissement) ou parce qu'un résultat positif est hautement improbable.
"En ai-je besoin ?"

* Une demande d'imagerie trop fréquente, c'est-à-dire avant que la maladie n'ait pu progresser ou au contraire disparaître, ou bien avant que les résultats n'influencent le traitement.
"En ai-je besoin maintenant ?"

* Une demande d'examens déjà pratiqués auparavant dans un autre hôpital ou en ville.
"L'examen a t-il déjà été réalisé ?"

* Une demande d'imagerie dont le motif clinique n'a pas été notifié sur la demande, conduisant à un examen mal conduit (films inutiles et/ou films utiles omis).
"Ai-je expliqué le problème et ce que j'attends de l'examen ?"

* L'indication du mauvais examen : les techniques d'imagerie évoluent en effet rapidement.
"Ai-je demandé le meilleur examen ?"

Ce fascicule souligne les points qui peuvent être discutés ou controversés.
Trois chapitres sont individualisés :

* le 1er concerne l'imagerie générale - l'imagerie conventionnelle, échographique, scanographique et la résonance magnétique sont évaluées en fonction des signes cliniques, organe par organe ;

Chaque feuillet est divisé en 3 colonnes : la première individualise la situation clinique qui motive l'examen indiqué, la seconde indique si l'examen est ou non approprié et la troisième fournit les commentaires explicatifs.

Plutôt qu'un index alphabétique, en fin d'ouvrage, a été réalisée une version de ce texte classée par spécialité et par pathologie.

* Recommandé : ce terme est utilisé pour indiquer l'investigation la plus appropriée pour cette situation clinique et peut être différente de celle demandée par le clinicien. Exemple : échographie plutôt que cholécystographie.

* Différé de 2 à 6 semaines : concerne les situations où l'expérience montre que le problème clinique disparaît généralement avec le temps : nous suggérons donc de différer l'examen de 2 à 6 semaines, celui-ci ne devant être pratiqué que si les symptômes persistent. Les lombalgies ou cervicalgies aiguës en sont un exemple courant.

* Pas recommandé en routine : bien que l'indication ne soit pas habituelle, l'examen sera cependant réalisé si le clinicien dispose d'arguments suffisamment étayés, comme, par exemple, un patient présentant une lombalgie dont la clinique évoque une étiologie autre que dégénérative.

* Pas recommandé : les examens de ce groupe ne sont pas rationnels. Des clichés de rachis cervical demandés à la recherche d'anomalies dégénératives, chez un patient suspect d'insuffisance vertébro-basilaire, ne sont pas logiques : en effet, tous les patients d'un certain âge présentent des anomalies dégénératives et il est impossible de savoir si elles retentissent ou non sur les artères vertébrales.

* Avis spécialisé conseillé : ceci concerne les examens qui sont habituellement demandés par des médecins qui ont suffisamment d'expérience clinique dans un domaine précis pour connaître les implications cliniques et thérapeutiques d'un examen d'imagerie. Ainsi, une exploration de l'oreille moyenne ou interne est généralement demandé par un neuroradiologue, un ORL, un neurologue ou un neuro-chirurgien. L'avis spécialisé (radiologique ou autre) ne nécessite pas toujours une consultation et peut être purement téléphonique. Enfin, cet avis n'est pas forcément nécessaire si l'omnipraticien est compétent dans le domaine particulier de l'indication de tel examen.

Les clichés sont parfois motivés par une crainte de litige médical, alors qu'ils ne sont pas cliniquement nécessaires ; en réalité, les examens ne doivent être prescrits que s'ils sont justifiés par le contexte clinique et peuvent modifier la prise en charge du patient.

Un examen clinique bien fait et consigné constitue la meilleure défense contre tout litige ; ce guide, qui reflète les bonnes pratiques, admises par tous, va vous aider à conforter votre position.

Ces recommandations doivent également vous aider à réagir contre la pression des patients qui réclament parfois à tort un examen d'imagerie et qui, par ailleurs, doivent être informés des risques d'irradiation.

Tous les examens avec rayonnement ionisants sont à éviter :

1 - chez la femme enceinte,
2 - dans la deuxième partie du cycle
à moins d'une indication formelle.

La patiente, le clinicien, le radiologiste et le manipulateur doivent informer ou s'enquérir d'une éventuelle grossesse, mais la déclaration initiale incombe au clinicien.

Si une patiente est enceinte ou suspecte de l'être, le département d'imagerie doit en être informé . La non observance de cette règle doit être considérée comme une négligence. En cas de doute, contactez un radiologue qui vous suggèrera une autre investigation.

Les explorations radiologiques sont largement acceptées dans la pratique médicale, mais il n'existe pas de dose d'irradiation connue dont le risque soit nul. Des cataractes, des mutations génétiques "spontanées", des pathologies malignes et des malformations fœtales peuvent être attribuées à une irradiation.

Une façon importante de réduire l'exposition est d'éviter la répétition de la même exploration radiologique ; les médecins doivent toujours s'assurer que leur patient n'a pas eu récemment le même examen radiologique. Il faut particulièrement veiller à limiter l'exposition chez les enfants, surtout s'ils présentent une pathologie chronique.

Cependant, le risque est très faible quand on le compare au pourcentage de mutations, de cancers et de malformations fœtales spontanées : quand un examen radiologique est cliniquement motivé, le risque de l'irradiation ne doit pas interférer.

Le tableau n° 1 indique la dose délivrée par les différentes explorations radiologiques, le nombre équivalent de radiographies thoraciques et la durée équivalente d'irradiation naturelle ambiante. La dose effective, exprimée en milliSieverts, correspond à la dose d'irradiation uniforme au corps entier qui pourrait conduire au même risque génétique et cancérigène que les examens énumérés qui tous concernent une irradiation localisée.

Examen	Equivalent de dose efficace moyenne (msv)	Equivalent en clichés thoraciques	Durée équivalente d'irradiation naturelle
Irradiation naturelle annuelle	2,4	24	1 an
Radiographie thoracique	0,1	1	15 jours
Radiographie de la tête	0,15	1	15 jours
Radiographie de l'abdomen	1,0	10	6 mois
UIV	3,5	35	18 mois
TOGD	3,8	38	18 mois
Lavement baryté	7,7	77	3 ans
Scan RX abdominal	2,6	26	1 an
Scan RX thoracique	4,8	48	2 ans

Une demande d'examen radiologique est analogue à celle d'une consultation clinique spécialisée. Elle doit être rédigée de façon lisible et précise. Il faut clairement indiquer le contexte clinique pour que le radiologiste comprenne le problème particulier pour lequel vous demandez cet examen.

Si vous avez un doute concernant l'utilité d'une investigation radiologique, ou sur le type d'examen le plus approprié, le mieux est de téléphoner au radiologue, qui comme les autres consultants, connaît mieux sa spécialité que ceux dont l'intérêt majeur se situe dans d'autres domaines. Le choix du radiologue pour déterminer l'examen le plus approprié est d'autant plus important que celui-ci dépend étroitement de chaque centre, de la qualité des appareils et de l'expérience des opérateurs pour la recherche d'une pathologie donnée.

Cette technique sans danger, non irradiante, relativement peu coûteuse et largement disponible, est particulièrement indiquée chez la femme enceinte, l'enfant et la femme en âge de procréation. Le faisceau d'ultrasons ne pouvant traverser les os ni les gaz, l'échographie céphalique n'est possible que chez le nourrisson en transfontanellaire (ou en peropératoire), l'échographie pulmonaire est impossible et les gaz intestinaux sont très gênants à la partie moyenne de l'abdomen entre le bord inférieur du foie et le pelvis.

L'échographie endovaginale et endorectale améliore la fiabilité de l'exploration des organes génitaux féminins et de la prostate.

Le Doppler (pulsé et continu) qui permet de calculer la vitesse du sang circulant dans les vaisseaux, complète l'analyse morphologique de l'image vasculaire de l'échographie. Cette analyse fonctionnelle permet la détection, la localisation et la quantification des sténoses artérielles. Le Doppler couleur améliore la fiabilité et la rapidité du Doppler traditionnel.

Pour une échographie abdominale, le patient doit être à jeun depuis au moins 6 heures. Pour une échographie pelvienne chez la femme ou pour une échographie vésicale, la vessie doit être pleine. Pour une échographie prostatique, la vessie doit être en semi-réplétion.

L'échographie endoscopique, pratiquée par des spécialistes, a une sensibilité supérieure aux autres techniques d'imagerie dans les lésions de la voie biliaire principale et du pancréas ; elle est particulièrement utile dans le bilan préopératoire des cancers de l'œsophage et du rectum.

Cette technique irradiante permet de réaliser des coupes axiales de 1 à 10 mm d'épaisseur. La résolution en densité est très supérieure à celle de la radiologie standard : le scan RX peut détecter une faible différence de densité (par exemple, les calculs rénaux non détectés sur l'ASP , car radio-transparents, se révèlent souvent radio-opaques sur un scan RX sans injection de contraste).

Le scanner avec injection de produit de contraste comporte les risques inhérents à l'injection de ces produits (cf chapitre produits de contraste).

Les nouveaux scanners RX dits spiralés ou hélicoïdaux permettent une acquisition en volume d'une région anatomique entière en une seule apnée. Ils évitent ainsi les artefacts respiratoires, permettent une opacification vasculaire optimale (en réduisant souvent, mais pas toujours, les doses et les concentrations de produit de contraste), rendent possibles les reconstructions planes dites 2D (coupes frontales et coronales), ou volumiques dites 3D et les techniques d'angioscanner qui fournissent des images proches de l'artériographie en évitant un cathétérisme sélectif.

Pour les scan RX abdominaux, le patient doit souvent ingérer un produit de contraste une heure avant l'examen pour opacifier le grêle. Pour un scan RX pelvien, le patient doit souvent ingérer du produit de contraste également 12 heures avant le début de l'examen afin d'opacifier non seulement le grêle, mais aussi le côlon. Le patient est à jeun pour les scan RX abdominaux et ceux où l'on injecte un produit de contraste.

Cette technique non irradiante permet l'acquisition directe de coupes dans les trois plans de l'espace (axial, frontal et coronal). Son coût est certes environ 2,5 fois supérieur à celui du scan RX, mais demander un scan RX dont le résultat, positif ou négatif, conduira à la demande d'une IRM coûte encore plus cher.

* stimulateurs cardiaques implantés, neurostimulateurs ;
* clips neuro-chirurgicaux (posés depuis moins de 1 mois ou les anciens clips ferro-magnétiques, datant de plus de 10 ans) ;
* corps étrangers métalliques intra-orbitaires ;
* valve de Starr-Edwards Pre 6000 (qui n'est plus utilisée depuis environ 20 ans) ;
* certaines prothèses cochléaires ;
* obésité majeure (du fait d'un anneau d'examen ne dépassant pas 60 cm de diamètre).

Il est inutile que le patient soit à jeun.
La sédation est généralement nécessaire chez l'enfant de moins de 8 ans.

Les prothèses métalliques, les ostéosynthèses générent des artefacts mais ne représentent pas des contre-indications.

De nouvelles techniques d'IRM (écho-planar) constituent une technique très rapide (acquisition inférieure à une seconde/image) : elles diminuent les artefacts de mouvement et augmentent le débit malade). Il existe très peu de machines de ce type disponibles en France. Si le coût de chaque examen d'IRM diminue dans l'avenir, cette technique d'exploration pourra remplacer le scan RX ou l'arthrographie dans de nombreuses indications.
Une nouvelle technique, l'angio-IRM, permet une étude vasculaire.

Cette technique irradiante nécessite une ponction et souvent un cathétérisme vasculaire. Les complications sont rares (hémorragie, embolie, thrombose, infarctus, accidents liés au produit de contraste). Un bilan de coagulation est généralement demandé avant une artériographie. Le patient est à jeun et prémédiqué.

Ces gestes peuvent être effectués à des fins diagnostiques (biopsies...) ou thérapeutiques (chimionucléolyse, angioplastie, embolisation artérielle, drainage d'abcès...). Ils sont nombreux et intéressent tous les organes et bon nombre de leurs pathologies.

Cette technique irradiante utilise un agent radiopharmaceutique administré habituellement par voie intraveineuse.

L'examen scintigraphique est réalisé soit immédiatement après injection du traceur (exploration dynamique rénale) soit après un délai de quelques minutes à quelques heures (3 heures pour une scintigraphie osseuse), délai permettant la fixation du traceur.

La distribution du traceur radioactif peut être obtenue sous forme d'images planaires (statiques ou corps entier), d'une séquence d'images (dynamique) ou de coupes tomoscintigraphiques. Les anomalies se présentent sous forme d'un déficit de fixation (zone froide) ou d'une hyperfixation (zone chaude).

Les radioisotopes utilisés ont une demi-vie courte (6 heures pour le technetium 99m). Leur élimination se fait préférentiellement par voie urinaire (hormis les traceurs hépato-biliaires). L'irradiation du patient est comparable à celle obtenue en radiologie standard.

Il n'y a pas de précaution particulière. Il n'est pas nécessaire pour le patient d'être à jeun avant une scintigraphie.

Il n'y a pas d'effet secondaire connu. En particulier, il n'a pas été décrit de réaction équivalente au choc à l'iode.

La scintigraphie est contre-indiquée de principe chez la femme enceinte. Elle ne pourra être réalisée que si le bénéfice attendu justifie le risque encouru.

Ils sont utilisés pour l'UIV, l'arthrographie, l'hystérosalpingographie, le lavement aux hydrosolubles, le scan RX abdomino-pelvien, céphalique, thoracique avec injection de contraste, et l'artériographie. Leur excrétion est urinaire. La fréquence des réactions sévères est de 1 à 2 /1000, le taux de mortalité est de 0,9 /100 000. La pathogénie exacte (anaphylactique ou autre) est inconnue : il n'existe pas de manière fiable d'identifier les patients à haut risque.

Des recommandations pour l'emploi et le choix des différentes classes de produits de contraste iodés hydrosolubles ont été définies par l'ANDEM et la Société Française de Radiologie [Rev Im Med (1994) 6 : 183-184].

Le nombre limité d'informations pertinentes chez l'homme ne permet pas d'établir l'efficacité d'une prémédication systématique destinée à prévenir les réactions anaphylactoïdes. Les populations à risque justifiant une prémédication sélective ne sont pas correctement connues. Il n'y a pas d'accord unanime sur le type de prémédication à effectuer lorsqu'on décide d'en faire une.

Dans l'état actuel des connaissances, le test à l'iode est déconseillé, car aucune étude n'a justifié sa valeur prédictive, et il peut être dangereux.

On peut minimiser les risques inhérents à l'utilisation d'un produit de contraste iodé par des mesures adéquates (telles que le maintien d'une bonne hydratation). Ces mesures demeurent les mêmes quel que soit le produit de contraste utilisé.

L'utilisation de produits de contraste iodés de basse osmolalité, ioniques et non ioniques, est concevable chez les sujets ayant certains facteurs de risque : insuffisance cardiaque sévère, insuffisance rénale ou toute situation à risque de dégradation de la fonction rénale, et peut-être asthme et antécédent de réaction anaphylactoïde aux produits de contraste iodés.

L'utilisation systématique des produits de contraste iodés de basse osmolalité, ioniques et non ioniques, dans la population générale ne peut être recommandée.

Enfin, certains médicaments doivent être arrêtés avant toute injection de produit de contraste : la metformine (2 jours avant), l'interleukine 2 (2 semaines avant) ; en cas de déshydratation induite par des diurétiques, une réhydratation est nécessaire.

Tout centre d'imagerie, en raison de l'injection intraveineuse de produits de contraste, dispose légalement du matériel de réanimation comme il possède les compétences pour traiter la survenue de réactions sévères à l'injection de produit de contraste.

Ils sont utilisés en intraveineux, exclusivement en IRM. Ils sont moins iatrogènes que les contrastes iodés, même en cas d'insuffisance rénale ; les réactions sont rares, exceptionnellement mortelles.

Le coût moyen approximatif en tarif conventionnel est inscrit en face de chaque examen d'imagerie ; il s'agit du coût pour la société, correspondant à la somme de ce que paient le patient et la Sécurité Sociale. Les examens de radiologie conventionnelle et l'échographie sont cotés respectivement en nZ (1Z = 10,95 F ) et nK (1 K = 12,60 F); la part réglée par le patient est de 30 % , celle de la Sécurité Sociale est de 70 % ; le coût indiqué sera de 100% (exemple : 250 F pour des radios de genoux, dont 75 F à la charge du patient et 175 F celle de la Sécurité Sociale ou 380 F pour une échographie abdominale dont 120 F à la charge du patient). La scintigraphie est cotée en Z, son coût total varie de 800 à 3 000 F (scintigraphie osseuse : 1 200 F).

En revanche, le coût du scan RX et de l'IRM inclut d'une part un forfait technique, qui tient compte du type et de l'ancienneté de l'appareillage et qui est exclusivement à la charge de la Sécurité Sociale et d'autre part la prestation médicale (Z 19 en scan RX et 3 CS en IRM, dont 30 % est à la charge du patient et 70 % à celle de la Sécurité Sociale) : le coût indiqué sera la somme des deux. Exemple : 900 F pour le coût moyen d'un scan RX, soit 210 F (Z 19 ) + 690 F (forfait technique), c'est-à-dire 65 F à la charge du patient et 835 F à celle de la Sécurité Sociale. Le coût moyen d'une IRM est de 2 300 F, soit 450 F (3 CS) + 1850 F (forfait technique), c'est-à-dire 135 F à la charge du patient et 2165 F à celle de la Sécurité Sociale.

Le coût moyen d'un produit de contraste classique hyperosmolaire est de 70 F/100 ml à l'hôpital et 110 F/100 ml en pharmacie. Celui d'un produit de contraste non ionique est de 135 F/100 ml à l'hôpital et de 280 F/100 ml en pharmacie. La dose habituellement utilisée varie entre 1 et 2 ml/kg.

Le coût moyen du Gadolinium est de 180 F pour 10 ml à l'hôpital et de 330 F pour 10 ml en pharmacie. La dose habituellement utilisée est de 0,2 ml/kg.