Situation clinique

Recommandation

Commentaire

1 - Traumatisme crânien asymptomatique
- Céphalées
- Sensations ébrieuses
- Hématome, blessure, contusion ou abrasion du scalp
- Absence de signes des groupes 2 et 3

Radio du crâne en urgence
Pas recommandée

S'il ne vit pas seul, peut rentrer à la maison avec une feuille de surveillance. S'il vit seul, il doit être hospitalisé pour observation.

2 - Traumatisme crânien avec modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates
- Céphalées progressives
- Intoxication (drogue, alcool)
- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident
- Crise comitiale après l'accident
- Vomissements
- Amnésie post-traumatique
- Polytraumatisme
- Lésions faciales sévères
- Signes de fracture de la base du crâne
- Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante
- Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance

Radio du crâne en urgence
Pas recommandée en routine

En l'absence de Scanner RX disponible, radiographies de crâne possibles et surveillance clinique.

3 - Traumatisme crânien avec altération du niveau de conscience (à l'exclusion d'une cause toxique, métabolique d'une comitialité)
- Signes neurologiques focaux
- Diminution progressive de l'état de conscience
- Plaie pénétrante
- Embarrure probable

Radio du crâne en urgence
Pas recommandée

Scan RX de première intention, éventuellement radiographies standard dans un but préopératoire (embarrure, plaie pénétrante).

Situation clinique

Recommandation

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Sinusite aiguë

Radio de la face en urgence
Pas recommandée

Traumatisme de la mandibule

Radio de la face en urgence
Pas recommandée en routine

L'orthopantomogramme, les films intrabuccaux et/ou le scan RX sont plus utiles.

Traumatisme facial du tiers moyen de la face

Radio de la face en urgence
Recommandée

Scan RX en complément surtout si diplopie et à titre préopératoire.

Traumatisme nasal

Radio de la face en urgence
Pas recommandée

Aucun examen recommandé sans un avis spécialisé.

Traumatisme oculaire avec suspicion de corps étranger

Radio de la face en urgence
Pas recommandée en routine.

L'examen clinique est souvent beaucoup plus informatif que les clichés. Le scan RX doit être réalisé au moindre doute de pénétration intracrânienne ou problème de localisation.

Situation clinique

Recommandation

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Corps étranger pharyngé ou du tiers supérieur de l'œsophage.

Radio des tissus mous du cou en urgence si le corps étranger est radio-opaque.

Difficile de différencier un corps étranger d'un cartilage calcifié. Il peut être nécessaire de réaliser une endoscopie ou un transit œsophagien.
Se reporter aux corps étrangers abdominaux pour ce qui est du tiers moyen et du tiers inférieur de l'œsophage.

Traumatisme cervical : les clichés sont normaux, mais la douleur persiste.

Radio du rachis cervical en urgence
Indication de clichés dynamiques

Ils sont faits à distance, après quelques jours d'immobilisation par minerve.

Traumatisme cervical avec douleur

Radio du rachis cervical en urgence
Recommandée

Les clichés du rachis cervical sont difficiles à interpréter et nécessitent une analyse rigoureuse de C1 à T1.
Des incidences obliques peuvent être nécessaires ainsi qu'un scan RX.

Traumatisme crânien, polytraumatisme (patient insconcient)

Radio du rachis cervical en urgence
Recommandée

Les clichés du rachis cervical sont difficiles à interpréter et nécessitent une analyse rigoureuse de C1 à T1.
Des incidences obliques peuvent être nécessaires ainsi qu'un scan RX.
Associée à la radio de rachis thoracique et lombaire et du bassin.

Traumatisme facial ou crânien (patient conscient)

Radio du rachis cervical en urgence
Pas recommandée en l'absence de cervicalgie.

Situation clinique

Recommandation

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Polytraumatisme (patient insconcient)

Radio du rachis thoracique et lombaire en urgence
Recommandée

Associée à la radio de rachis cervical,et du bassin

Traumatisme lombaire ou dorsal avec douleur

Radio du rachis thoracique et lombaire en urgence
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

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Traumatisme du bassin chez un patient inconscient ou ne pouvant plus se relever après une chute

Radio du bassin et du sacrum en urgence
Recommandée

L'examen clinique peut ne pas être fiable. Les fractures sacrées sont souvent méconnues.

Traumatisme du coccyx

Radio du bassin et du sacrum en urgence
Pas recommandée

Cela ne change pas le mode de traitement.

Situation clinique

Recommandation

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Corps étranger dans les parties molles

- métal, verre, bois peint :

- plastique, bois

Radio de membre en urgence
Recommandée

Radio de membre en urgence
Pas recommandée

La plupart des verres sont radio-opaques ainsi que certaines peintures.

Ils ne sont pas radio-opaques. Il vaut mieux réaliser une échographie.

Traumatisme de cheville

Radio de cheville en urgence
Pas recommandée en routine

Seulement si douleur au bord postérieur ou à la pointe de la malléole interne ou externe ou si incapacité à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure suivant le traumatisme et aux urgences (règles d'Ottawa)*3.

Traumatisme du médio-pied

Radio de pied en urgence
Pas recommandée en routine

Seulement si douleur à la base du 5ème métatarsien ou du scaphoïde ou incapacité à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure suivant le traumatisme et aux urgences (règles d'Ottawa)*4.

Situation clinique

Recommandation

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Polytraumatisme majeur

Tous les points précédemment cités sont valables, mais en cas de troubles de conscience, il faut réaliser en plus du scan RX céphalique :

1 - un cliché de rachis cervical, thoracique et lombaire

2 - un cliché pulmonaire

3 - un cliché de bassin

Pour le thorax, se méfier des pièges des clichés réalisés couché. Le scan RX peut être utile.

Pour le bassin, l'examen clinique n'est pas suffisant.

Pour l'abdomen, le cliché standard n'est pas utile sauf plaie pénétrante. L'échographie et/ou le scan RX sont recommandés.

Concernant l'arbre urinaire, ne pas oublier les lésions des artères rénales dans les chocs en décélération. Un scan RX avec injection et/ou un écho-Doppler sont recommandés.

Situation clinique

Recommandation

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Dissection aiguë de l'aorte

Radio de thorax en urgence
Pas recommandée

Dyspnée aiguë

Radio de thorax en urgence
Recommandée

Cliché en expiration parfois utile à la recherche d'un pneumothorax ou d'un trappage dans le cas d'un corps étranger.

Fracture sternale

Radio de thorax en urgence
Recommandée

Cliché de profil du sternum.

Traumatisme thoracique mineur

Gril costal
Pas recommandé en routine

Une fracture costale ne modifie pas le traitement ; seul un cliché thoracique de face est fait.

Traumatisme thoracique modéré ou sévère

Radio de thorax de face en urgence
Recommandée

La découverte d'une fracture de côte non déplacée ne modifie pas le traitement. Le cliché de face a pour but de visualiser un pneumothorax, un épanchement liquidien, une contusion pulmonaire ou un hémomédiastin. Une radio thoracique normale n'élimine pas une lésion aortique.

Traumatisme thoracique par arme blanche

Radio de thorax en urgence
Recommandée

Les clichés de face et/ou profil et obliques recherchent un pneumothorax, une contusion pulmonaire ou un épanchement pleural.

Situation clinique

Recommandation

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Appendicite aiguë

ASP en urgence
Pas recommandé

Sauf chez le jeune enfant.

Corps étranger (ingestion de)

ASP et radio de thorax en urgence
Parfois recommandés

Indication en fonction des symptômes.

Douleur abdominale aiguë, syndrome occlusif, syndrome péritonéal.

ASP en urgence
Recommandé

Cliché en décubitus de face pour l'aspect des gaz et radiographie thoracique debout pour la recherche de pneumopéritoine et de pathologie pulmonaire ; réserver l'ASP debout aux syndromes occlusifs. Si le patient ne tient pas debout, remplacer l'ASP debout par un ASP en décubitus latéral gauche à rayon horizontal.

Pathologie biliaire, anévrysme aortique, pancréatite aiguë

ASP en urgence
Pas recommandé

Indication d'échographie et/ou de scan RX. ASP utile si complication digestive ou problème de diagnostic différentiel.

Perforation abdominale par arme blanche

ASP en décubitus dorsal et radio de thorax de face debout en urgence
Recommandés

Remplacer la radio de thorax debout par un ASP en décubitus latéral gauche à rayon horizontal si le patient ne tient pas debout. L'échographie et/ou le scan RX sont systématiques pour le bilan des lésions traumatiques.

Rétention aiguë d'urine, hématémèse et méléna

ASP en urgence
Pas recommandé

Indication respective d'échographie et d'endoscopie digestive.

Situation clinique

Recommandation

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Colique néphrétique

ASP en urgence
Recommandé

Associé à l'échographie. UIV en urgence dans colique néphrétique sévère ou compliquée (résistant au traitement, fébrile) ou doute diagnostique.

Pyélonéphrite aiguë simple

ASP en urgence
Recommandé

Associé à l'échographie.

Traumatisme pelvien, urétrorragie.

Urétrocystographie sus-pubienne en urgence
Avis spécialisé conseillé

Souvent recommandée en différé ; pas de cathétérisme rétrograde de l'urètre.

Situation clinique

Recommandation

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Obstruction aiguë du grêle

Opacification du grêle
Pas recommandée

L'examen peut être dangereux

Situation clinique

Recommandation

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Diverticulite

Opacification colique en urgence
Pas recommandée en routine

Préférer le scan RX pelvien avec opacification colique (aux hydrosolubles si suspicion de perforation).

Méléna

Opacification colique en urgence
Pas recommandée

Indication de la coloscopie qui ne doit pas retarder l'intervention en cas d'hémorragie massive.

Obstruction colique aiguë

Opacification colique en urgence
Recommandée après avis spécialisé

Le lavement aux hydrosolubles ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.

Perforation, fistule colique

Opacification colique en urgence
Avis spécialisé conseillé

Le scan RX en urgence ± lavement aux hydrosolubles peut être utile mais ne doit pas retarder l'intervention.

Situation clinique

Recommandation

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Embolie pulmonaire

Angiographie en urgence
Recommandée

Alternative : scan RX spiralé, scintigraphie.

Hémorragie digestive, génitale, hémoptysie, épistaxis grave, hémorragie méningée

Angiographie en urgence
Avis spécialisé conseillé

Discussion d'une embolisation.

Ischémie aiguë des membres inférieurs

Artériographie en urgence
Avis spécialisé conseillé

L'artériographie ne doit pas retarder le traitement.

Phlébite

Phlébographie en urgence
Avis spécialisé conseillé

L'écho-Doppler est réalisé en première intention. La phlébographie est indiquée quand l'écho-Doppler est douteux ou techniquement impossible.

Situation clinique

Recommandation

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Abcès abdominal

Echo abdominale en urgence
Recommandée

Montre bien les espaces sous-phréniques et sous-hépatique, ainsi que le pelvis ; moins utile dans la région ombilicale et les flancs.
Si l'échographie est négative et la suspicion clinique importante, demander un scan RX.

Appendicite aiguë

Echo abdominale en urgence
Pas recommandée en routine

Le diagnostic est essentiellement clinique ; l'appendicite peut être affirmée par l'échographie chez le sujet mince et l'enfant. Une échographie appendiculaire normale n'élimine pas le diagnostic d'appendicite. Elle peut être utile quand le diagnostic clinique est difficile ou douteux et a un rôle dans le diagnostic des abcès appendiculaires. Egalement utilisée, de préférence par voie endovaginale, à la recherche de pathologie pelvienne dans le diagnostic différentiel.

Cholécystite, angiocholite

Echo abdominale en urgence
Recommandée

Fissure ou dissection de l'aorte abdominale

Echo abdominale en urgence
Pas recommandée

Indication de scan RX.

Pancréatite aiguë

Echo abdominale en urgence
Recommandée

Son seul but est de rechercher des calculs biliaires, puis de contrôler à distance la présence ou l'absence de pseudokyste. Le pancréas apparaît rarement explorable en raison de l'iléus réflexe.
Le scan RX est plus sensible, particulièrement pour le bilan anatomique des coulées de nécrose.

Traumatisme abdominal

Echo abdominale en urgence
Recommandée

Alternative : scan RX

Situation clinique

Recommandation

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Douleur pelvienne aiguë, métrorragies

Echo pelvienne en urgence
Recommandée

Contexte chirurgical : grossesse extra-utérine (couplée au dosage plasmatique quantitatif d'HCG), torsion ou rupture de kyste ovarien. Contexte médical : salpingite.

Hémorragie génitale du 1er trimestre survenant sur une grossesse intra-utérine connue

Echo obstétricale
Recommandée

Recherche, en urgence :
- d'un décollement trophoblastique,
- d'une menace d'avortement,
- de la lyse d'un jumeau,
- d'une GEU associée (plus fréquente si PMA)
- d'une môle (couplée à l'HCG).

Hémorragie génitale du 3ème trimestre

Echo pelvienne en urgence
Recommandée

Hospitalisation en urgence si placenta prævia ou hématome rétroplacentaire.

Perte de liquide amniotique au 3ème trismestre

Echo pelvienne en urgence
Avis spécialisé conseillé

Hospitalisation en urgence.

Situation clinique

Recommandation

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Colique néphrétique

Echo urinaire en urgence
Recommandée

L'écho-doppler est performant dans le diagnostic d'obstruction. L'absence de dilatation n'exclut pas un obstacle au début. Cf UIV.

Pyélonéphrite aiguë simple

Echo urinaire en urgence
Recommandée

Ainsi que l'ASP.

Pyélonéphrite sévère ou compliquée, abcès rénal

Echo urinaire en urgence
Pas recommandée en routine

Le scan RX est plus performant.

Situation clinique

Recommandation

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Torsion de testicule

Echo testiculaire en urgence
Pas recommandée en routine

Avis chirurgical urgent. La torsion est un diagnostic clinique ; le doppler peut être utilisé en cas de doute.

Situation clinique

Recommandation

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Arthrite infectieuse

Echo de hanche ou d'épaule en urgence
Recommandée

Seulement si les clichés standard sont normaux ou douteux ; recherche d'épanchement articulaire.

Situation clinique

Recommandation

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Suspicion de décollement de rétine (DR)

Echo oculaire en urgence
Avis spécialisé conseillé

Suspicion de DR avec non visibilité au fond d'œil (cataracte, hémorragie du vitré).

Situation clinique

Recommandation

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Accident ischémique transitoire dans le territoire carotidien

Echo-Doppler des TSA en urgence
Recommandé

Dans de brefs délais.

Phlébite

Echo-Doppler veineux en urgence
Recommandé

Moins sensible pour les thrombus des veines jambières. Remplace progressivement la phlébographie des membres inférieurs réservée aux cas où l'échographie est douteuse ou techniquement impossible.

Situation clinique

Recommandation

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1 - Traumatisme crânien asymptomatique
- Céphalées
- Sensations ébrieuses
- Hématome, blessure, contusion ou abrasion du scalp
- Absence de signes des groupes 2 et 3

Scan RX céphalique en urgence
Pas recommandé

S'il ne vit pas seul, peut rentrer à la maison avec une feuille de surveillance. S'il vit seul, il doit être hospitalisé pour observation.

2 - Traumatisme crânien avec modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates
- Céphalées progressives
- Intoxication (drogue, alcool)
- Histoire peu fiable des circonstances de l'accident
- Crise comitiale après l'accident
- Vomissements
- Amnésie post-traumatique
- Polytraumatisme
- Lésions faciales sévères
- Signes de fracture de la base du crâne
- Possibilité de fracture avec dépression ou lésion pénétrante
- Enfant de moins de 2 ans ou suspicion de maltraitance

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

En l'absence de Scanner RX disponible, radiographies de crâne possibles et surveillance clinique.

3- Traumatisme crânien avec altération du niveau de conscience (à l'exclusion d'une cause toxique, métabolique d'une comitialité)
- Signes neurologiques focaux
- Diminution progressive de l'état de conscience
- Plaie pénétrante
- Embarrure probable

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

Scan RX de première intention, éventuellement radiographies standard dans un but préopératoire (embarrure, plaie pénétrante).

Céphalée aiguë brutale

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

A la recherche d'hémorragie méningée par rupture d'anévrysme (la ponction lombaire n'est justifiée que lorsque le scan RX est normal), d'hydrocéphalie aiguë ou de masse intracrânienne. Avis spécialisé pour l'indication d'une artériographie pour hémorrgie méningée.

Confusion aiguë, coma non traumatique

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

Orientation étiologique.

Epilepsie, première crise

Scan RX céphalique en urgence
Pas recommandé en routine

Indication de l'IRM après l'électro-encéphalogramme. IRM ou scan RX recommandé en urgence si fièvre, déficit neurologique, coma, trauma ou HIV+.

Etat de mal épileptique

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

Les contraintes anesthésiques, l'agitation du patient indiquent la réalisation d'un scan RX en urgence.

Hémiplégie, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

Il permet d'assurer un diagnostic étiologique : infarctus, hémorragie cérébrale, tumeur... Elimine un hématome qui contre-indique les anticoagulants.

Infection cérébrale ± SIDA

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

Sauf si IRM disponible en urgence. L'imagerie ne doit pas retarder le traitement.

Perte de connaissance brève

Scan RX céphalique en urgence
Pas recommandé

Un électro-encéphalogramme ou un électrocardiogramme sera éventuellement réalisé en fonction des caractéristiques de la perte de connaissance.

Sinusite aiguë

Scan RX céphalique en urgence
Pas recommandé

Traumatisme crânio-facial sévère

Scan RX céphalique en urgence
Recommandé

Scan RX facial contemporain du scan RX céphalique.

Situation clinique

Recommandation

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Lumbago d'effort, lombalgie ou cervicalgie aiguë

Scan RX rachidien en urgence
Pas recommandé

Ces examens peuvent être recommandés si les données cliniques et paracliniques font craindre une algie symptomatique, c'est-à-dire révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne (RMO, 1993 - III).

Sacro-iliite infectieuse

Scan RX rachidien en urgence
Recommandé

Seulement si les clichés standard sont normaux ou douteux.

Sciatique, cruralgie communes, névralgie cervico-brachiale

Scan RX rachidien en urgence
Pas recommandé

Exception : scan RX d'emblée devant une lombosciatique paralysante ou un syndrome de la queue de cheval ou au moindre doute de radiculalgie symptomatique (RMO, 1993 - XXI).

Spondylodiscite

Scan RX rachidien en urgence
Recommandé

Seulement si les clichés standard sont normaux, douteux et l'IRM non disponible en urgence.

Traumatisme rachidien

Scan RX rachidien en urgence
Pas recommandé en routine

Seulement si clichés standard douteux ou bilan pré-thérapeutique. Le scan RX spiralé remplace les tomographies conventionnelles.

Situation clinique

Recommandation

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Dissection aiguë de l'aorte

Scan RX thoracique en urgence
Recommandé

Seulement si scan RX spiralé. Alternative à l'échographie transœsophagienne, à l'IRM ou à l'angiographie, en fonction des conditions locales.

Embolie pulmonaire

Scan RX thoracique en urgence
Recommandé

Seulement si scan RX spiralé. La scintigraphie (ventilation-perfusion) et l'angiographie sont des alternatives possibles, en fonction des conditions locales.

Situation clinique

Recommandation

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Abcès abdominal

Scan RX abdominal en urgence
Recommandé

Examen de choix particulièrement en postopératoire et quand l'échographie est gênée par les gaz digestifs.

Abcès du rein, pyélonéphrite sévère ou compliquée

Scan RX abdominal en urgence
Recommandé

Couplé à l'UIV, plus performant que l'échographie.

Diverticulite

Scan RX pelvien en urgence
Recommandé

Avec opacification colique (aux hydrosolubles en urgence si risque de perforation).

Fissuration, dissection de l'aorte

Scan RX abdominal en urgence
Recommandé

Ne doit pas retarder l'intervention.

Occlusion, appendicite

Scan RX abdominal en urgence
Avis spécialisé conseillé

Pancréatite aiguë

Scan RX abdominal en urgence
Recommandé

Bilan anatomique et contrôle des collections ; intérêt pronostique.

Pyélonéphrite aiguë simple

Scan RX abdominal en urgence
Pas recommandé

Si l'ASP et l'échographie sont normaux.

Traumatisme abdominal

Scan RX abdominal en urgence
Recommandé

Alternative : échographie.

Traumatisme rénal (suspicion de)

Scan RX abdominal en urgence
Recommandé

Couplé à l'UIV. L'écho-Doppler en urgence peut être utile.

Situation clinique

Recommandation

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Compression médullaire

IRM en urgence
Recommandée

Lumbago d'effort, lombalgie ou cervicalgie aiguë

IRM rachidiennne en urgence
Pas recommandée

Ces examens peuvent être recommandés si les données cliniques et paracliniques font craindre une algie symptomatique, c'est-à-dire révélatrices d'une pathologie infectieuse, inflammatoire, tumorale ou extra-rachidienne (RMO, 1993 - III).

Sciatique, cruralgie communes, névralgie cervico-brachiale

IRM rachidienne en urgence
Pas recommandée

Exception : scan RX d'emblée devant une lombosciatique paralysante ou un syndrome de la queue de cheval ou au moindre doute de radiculalgie symptomatique (RMO, 1993 - XXI).

Spondylodiscite

IRM rachidienne en urgence
Recommandée

Seulement si les clichés standard sont normaux ou s'il existe des signes de compression médullaire ou radiculaire.