Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Douleur osseuse inexpliquée (algodystrophie, ostéonécrose, tumeur...)

Scinti ostéo-articulaire Seconde intention. Alternative : IRM ou scan RX

L'hyperfixation osseuse sur une scintigraphie osseuse n'est pas spécifique, mais, en cas de négativité des radiographies, elle permet de rattacher la douleur à une origine osseuse mais l'IRM est plus sensible et plus précise dans le diagnostic de nature..

Enfant battu

Radio et scinti
Avis spécialisé conseillé

Un examen clinique et radiologique minutieux est essentiel. La scintigraphie est très sensible pour détecter les traumatismes occultes.

Fracture des membres invisible sur les clichés standard (recherche de)

Scan RX de membres
Recommandé

Si les clichés simples, au besoin refaits après mise en charge de 15 jours, ne suffisent pas.

Métastases osseuses (recherche de métastases osseuses d'une tumeur primitive connue)

Scinti ostéo-articulaire Première intention

La scintigraphie osseuse permet d'explorer le squelette en entier, elle est plus sensible que les radiographies standard.

Métastases osseuses (recherche de)

Radio de squelette
Pas recommandée

Scintigraphie recommandée en première intention. Clichés centrés sur les zones qui fixent en scintigraphie seulement.

Myélome

Radio de squelette
Recommandée

Radiographie du squelette axial. La scintigraphie n'est pas recommandée (faux négatifs fréquents).

Myélome

Scinti ostéo-articulaire
Pas recommandée

La scintigraphie osseuse est négative dans environ 50 % des cas de myélome avec localisation osseuse.

Ostéome ostéoïde

Radio puis Scan RX de membres
Avis spécialisé conseillé

Recommandé en préopératoire ; intérêt de la scintigraphie pour centrer les coupes scanographiques si les clichés standard sont normaux.

Ostéomyélite

Radio, puis IRM ou scinti ostéo-articulaire
Alternative : scan RX si ostéomyélite chronique

La scintigraphie osseuse est positive précocément dans la recherche d'ostéomyélite alors que les radiographies peuvent être normales durant les deux à trois premières semaines. Le couplage scintigraphie osseuse-scintigraphie aux globules blancs permet de faire la distinction entre lésion infectieuse et d'autre origine mais l'IRM est plus sensible et plus précise dans le diagnostic de nature.

Ostéomyélite

Scan RX de membres
Avis spécialisé conseillé

Recherche de séquestre (rôle dans l'indication opératoire) Moins efficace que l'IRM ou la scintigraphie pour le diagnostic précoce.

Polytraumatisme majeur

En cas de troubles de conscience, il faut réaliser en plus du scan RX céphalique : 1 - un cliché de rachis cervical, thoracique et lombaire ;
2 - un cliché pulmonaire ;
3 - un cliché de bassin

Pour le thorax, se méfier des pièges des clichés réalisés couché. Le scan RX peut être utile.
Pour le bassin, l'examen clinique n'est pas suffisant.
Pour l'abdomen, le cliché standard n'est pas utile sauf plaie pénétrante. L'échographie et/ou le scan RX sont recommandés.
Concernant l'arbre urinaire, ne pas oublier les lésions des artères rénales dans les chocs en décélération. Un scan RX avec injection et/ou un écho-Doppler sont recommandés.

Traumatisme chez l'enfant (radiographies comparatives)

Radios comparatives
Pas recommandées en routine

Traumatisme osseux

Radio, puis scinti ostéo-articulaire ou IRM ou Scan RX

La scintigraphie est utile quand les radiographies standard sont normales ou non contributives, en particulier en cas de recherche de fracture de fatigue ou de fracture non déplacée. Si la douleur est très localisée, demander le scan RX ou l'IRM d'emblée.

Trouble de croissance

Radio de la main et du poignet gauches
Recommandée

A comparer avec atlas de référence pour la maturation osseuse. Après 10 ans, peut être complété par des radiographies du coude face et profil.

Tumeur osseuse maligne

Radio, puis IRM ostéo-articulaire
Avis spécialisé conseillé

Elle doit avoir lieu avant toute biopsie.

Tumeur, fracture ou infection (suspicion de)

Radio standard centrée
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Arthrite infectieuse

Echo de hanche ou d'épaule en urgence
Recommandée

Seulement si les clichés standard sont normaux ou douteux ; recherche d'épanchement articulaire.

Corps étranger dans les parties molles : métal, verre, bois peint

Radio de membre en urgence
Recommandée

La plupart des verres sont radio-opaques ainsi que certaines peintures.

Corps étranger dans les parties molles : plastique, bois

Radio de membre en urgence
Pas recommandée

Ils ne sont pas radio-opaques. Il vaut mieux réaliser une échographie.

Lésion tendineuse et ligamentaire (genou, cheville, coiffe des rotateurs)

IRM ostéo-articulaire
Avis spécialisé conseillé

En pré-thérapeutique quand la clinique et/ou l'échographie ne résolvent pas le problème.

Pathologie articulaire inflammatoire

Radio de l'ensemble des articulations
Pas recommandée en routine

Centrer sur les articulations symptomatiques ; intérêt de la scintigraphie. Exception : dans le bilan initial effectué par un spécialiste.

Prothèse douloureuse

Scinti ostéo-articulaire Seconde intention
Avis spécialisé conseillé

Demander d'abord des radiographies standard. Une scintigraphie normale permet d'exclure une complication significative. Il peut être utile d'associer une scintigraphie aux globules blancs marqués afin de distinguer infection et descellement.

Rupture tendineuse, hématome intramusculaire, tuméfaction des parties molles

Echo des parties molles
Recommandée

IRM réservée aux problèmes non résolus par l'échographie.

Tendinite

Echo des parties molles
Pas recommandée en routine

Seulement si des précisions morphologiques modifient le traitement. IRM réservée aux problèmes non résolus par l'échographie.

Tumeur synoviale, synovite villonodulaire

Arthro de genou
Pas recommandée

Demander une IRM (avis spécialisé conseillé).

Tumeur, fracture ou infection ou arthrite inflammatoire ou rhumatisme cristallin (suspicion de)

Radio standard centrée
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Corps étrangers intra-articulaires

Arthro d'épaule
Pas recommandée isolément

Demander un arthroscanner.

Instabilité d'épaule

Arthro d'épaule
Pas recommandée isolément

Demander un arthroscanner (si les clichés standard sont normaux seulement) : avis spécialisé conseillé.

Rupture de la coiffe des rotateurs

Arthro d'épaule
Avis spécialisé conseillé

L'arthrographie suivie d'arthroscanner est aussi efficace et un peu moins chère que l'IRM, mais plus agressive ; avis spécialisé conseillé.

Tumeur de l'épaule, fracture de l'épaule, infection de l'épaule, arthrite inflammatoire ou rhumatisme cristallin du poignet (suspicion de)

Radio de l'épaule
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Instabilité du carpe

Radio du poignet
Avis spécialisé conseillé

Syndrome du canal carpien

Radio du poignet
Avis spécialisé conseillé

Analyse des structures osseuses adjacentes en préopératoire.

Syndrome du canal carpien

Scan RX de poignet
Pas recommandé en routine

Diagnostic clinique et/ou EMG.

Tumeur du poignet, fracture du poignet, infection du poignet, arthrite inflammatoire ou rhumatisme cristallin du poignet (suspicion de)

Radio du poignet
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Sacro-iliite infectieuse ou inflammatoire (suspicion de)

Scan RX rachidien
Recommandé

Seulement si les clichés standard sont normaux ou douteux.

Traumatisme du bassin chez un patient inconscient ou ne pouvant plus se relever après une chute

Radio du bassin et du sacrum en urgence
Recommandée

L'examen clinique peut ne pas être fiable. Les fractures sacrées sont souvent méconnues.

Tumeur du bassin, fracture du bassin, infection, arthrite inflammatoire du bassin ou terrain particulier -corticothérapie- (suspicion de)

Radio du bassin
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Boiterie chez l'enfant

Radio de bassin et hanches
Recommandée ± radio des membres inférieurs chez le jeune enfant

L'échographie de hanche à la recherche d'un épanchement est souvent utile. En fonction de ce bilan, une scintigraphie et/ou une IRM peuvent être recommandées... Avis spécialisé conseillé si boiterie persistante. Chez le jeune enfant, se méfier des fractures "en cheveu".

Douleur de hanche à radio normale

Scan RX de hanche
Pas recommandé

Indication d'IRM si clichés standard non contributifs.

Douleur mécanique de hanche

Radio du bassin et de hanche différée de 2 à 6 semaines

Douleur non étiquetée de la hanche

IRM des hanches
Recommandée

A la recherche notamment d'une ostéonécrose ou d'une algodystrophie non visible initialement sur les clichés simples.

Maladie luxante de hanche, dysplasie chez le nourrisson (recherche de)

Imagerie
Pas recommandée en routine. Si facteurs de risque : échographie à 1 mois ou radiographie de bassin à 4 mois

Les facteurs de risques sont : antécédents familiaux, accouchement en siège. L'imagerie systématique de dépistage est discutée.

Prothèse douloureuse

Radio puis scinti ostéo-articulaire Seconde intention
Avis spécialisé conseillé

Demander d'abord des radiographies standard. Une scintigraphie normale permet d'exclure une complication significative. Il peut être utile d'associer une scintigraphie aux globules blancs marqués afin de distinguer infection et descellement.

Tumeur de hanche, fracture de hanche, infection, arthrite inflammatoire de hanche ou terrain particulier -corticothérapie- (suspicion de)

Radio de hanche
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Anomalie des axes des jambes chez l'enfant

Radios des membres
Avis spécialisé conseillé

Radiographies nécessaires en dehors du varus physiologique du nourrisson et du valgus jusqu'à 8 ans.

Arthrographie, scan RX ou IRM (bilan avant)

Radio du genou
Recommandée

Corps étrangers intra-articulaires, chondromatose

Arthro de genou
Pas recommandée isolément

Demander un arthroscanner (avis spécialisé conseillé).

Douleurs mécaniques des genoux

Radio des genoux
Différée de 2 à 6 semaines

En fonction de la douleur.

Lésion d'un ligament croisé

Arthro de genou
Pas recommandée

L'IRM peut être indiquée en préopératoire

Lésion d'un ligament croisé

Radio des genoux
Avis spécialisé conseillé

Recherche de tiroir.

Lésion du cartilage fémoro-patellaire

Arthro de genou
Pas recommandée isolément

A faire suivre par un arthroscanner (si les clichés standard ne montrent pas de pincement de l'interligne) : avis spécialisé conseillé.

Lésion méniscale

Arthro de genou
Recommandée

Alternative à l'IRM qui n'est pas agressive, mais plus chère.

Lésion méniscale

IRM du genou
Recommandée

Alternative à l'arthrographie qui est plus agressive mais moins coûteuse.

Maladie d'Osgood-Schlatter

Radio du genou
Pas recommandée en routine

L'irrégularité apophysaire n'est pas spécifique, le meilleur signe radiologique est l'épaississement des parties molles ; les clichés ne servent qu'à éliminer une autre pathologie locale.

Syndrome fémoro-patellaire

Arthro de genou
Pas recommandée

Les clichés standard suffisent.

Syndrome fémoro-patellaire

Radio des genoux
Recommandée

Clichés comparatifs de face debout, profil strict en flexion de 20 à 30° et incidence axiale à 30° - 45° de flexion, quadriceps décontractés ; en l'absence de subluxation externe de rotule, pratiquer la même incidence axiale en rotation externe (RMO, 1994 - IV).

Tumeur du genou, fracture du genou, infection du genou, arthrite inflammatoire ou rhumatisme cristallin du genou (suspicion de)

Radio du genou
Recommandée

Situation clinique

Recommandation

Commentaire

Douleur plantaire, aponévrosite plantaire

Radio de pied
Recommandée

Cliché de profil en charge à la recherche de troubles statiques. Intérêt de l'échographie.

Goutte

Radio de pied
Pas recommandée en routine

Seulement si problème diagnostique différentiel.

Hallux valgus

Radio des pieds
Avis spécialisé conseillé

Clichés demandés avant chirurgie orthopédique.

Traumatisme de cheville

Radio de cheville
Pas recommandée en routine

Seulement si douleur au bord postérieur ou à la pointe de la malléole interne ou externe ou si incapacité à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure suivant le traumatisme et aux urgences (règles d'Ottawa)*1.

Traumatisme du médio-pied

Radio de pied
Pas recommandée en routine

Seulement si douleur à la base du 5ème métatarsien ou du scaphoïde ou incapacité à faire deux pas sur chaque pied sans aide dans l'heure suivant le traumatisme et aux urgences (règles d'Ottawa)*2.

Tumeur de cheville et pied, fracture de cheville et pied, infection de cheville et pied, arthrite inflammatoire ou rhumatisme cristallin de cheville et pied (suspicion de)

Radio de cheville et de pied
Recommandée